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LA VALORACIÓN DEL PACIENTE NEUROLÓGICO


Para obtener unos resultados óptimos en la reeducación de los pacientes con hemiparesia, el tratamiento debe ser individualizado, adaptado a cada paciente y a su tipo de lesión (1). Para que esto sea posible y dado la gran diversidad de problemas que presentan estos enfermos, se propone una guía de evaluación que expone los principales puntos a tener en cuenta para recoger la información necesaria que permita realizar una planificación del tratamiento correcta en base a los datos recogidos (2).

MATERIAL Y MÉTODO DE LA EVALUACIÓN FISIOTERÁPICA
La metodología de la evaluación fisioterápica que se presenta en este artículo está basada fundamentalmente en nuestra experiencia profesional, contrastada con la de otros profesionales que trabajan en el campo de la neurología y en la consulta de la bibliografía existente en este campo (2, 3).
Es de especial importancia señalar que en los pacientes con lesión neurológica central, la evaluación de las capacidades residuales ha de ser no sólo cuantitativa sino también cualitativa; no es suficiente decir que un paciente puede realizar o no una determinada función, hay que describir cómo la hace, qué es lo que le impide realizarla de un modo más normal y cuáles son las causas que se lo impiden, así como era la situación basal del paciente antes del accidente cerebrovascular. La evaluación debe hacerse antes de iniciar cualquier tratamiento, se irá completando y modificando día tras día realizando revisiones y reevaluaciones frecuentes para comprobar si la planificación del tratamiento es válida o hay que cambiarla en base a la evolución y los nuevos cambios que se produzcan en el paciente (4).
La evaluación determina cuáles son los problemas y necesidades reales de la persona con hemiplejía en cada momento, basándose en diversos factores tales como: el tipo y severidad de su lesión, fase de evolución en la que se encuentra, enfermedades asociadas, entorno socio- familiar, actitud del enfermo en relación a la actuación fisioterápica, etc. Asimismo, se podrán deducir las expectativas de recuperación reales en cada fase de la .evolución (5).

ASPECTOS QUE DEBEN RECOGERSE PARA EVALUAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE CON HEMIPLEJÍA.

Patrones posturales y de movimiento
Es necesario evaluar los patrones de la actividad muscular en vez de la función de músculos y articulaciones de forma individual2. Cuando realizamos un movimiento con una parte del cuerpo no sólo actúa la musculatura de esa zona, sino que está involucrada la coordinación de varios grupos de músculos en distintas sinergias (5-7).

Descripción de las habilidades motrices
Se trata de describir todas aquellas funciones o tareas que el paciente puede desempeñar por sí solo y el modo en que las hace. Es importante recoger los aspectos positivos antes de describir todo aquello que no puede hacer (6).

Tono postural
a) Tono predominante: espasticidad, hipertonía, hipotonía.
b) Distribución en las distintas regiones corporales.
c) Factores con los que varía.
Para obtener una idea de cuál es el tono postural de un paciente se deben observar sus patrones de movimiento en distintas posiciones así como las respuestas sentidas por el terapeuta al mover al sujeto.
Una zona corporal (brazo, tronco...) con un tono demasiado alto se siente pesado a la movilización y ofrece resistencia al movimiento. Si se trata de una zona hipotónica, no se encuentra resistencia a la movilización, se siente pesada y, si se la suelta en un punto del recorrido, cae a favor de la gravedad (8).

Valoración de la sensibilidad
Mientras se realizan estas pruebas el paciente debe tener los ojos cerrados. Si tiene dificultades para cerrarlos, se le puede colocar una venda o algún objeto delante de los ojos (toalla).
a) Sensibilidad táctil: diferenciar entre un toque ligero, presión fuerte, frío y calor. Pedir al enfermo que reconozca la zona en la que se le aplica el estímulo, el tipo de estímulo y la diferencia(si la hay) de sensación que produce el estímulo en un hemicuerpo y en otro.
b) Sensibilidad propioceptiva: Se le pedirá al paciente que nos describa en qué posición se encuentra la parte del cuerpo con la que se hace la prueba. Otra forma de hacerlo es que el paciente coloque su extremidad sana en la misma posición en que nosotros hemos colocado
la afecta.
c) Estereognosia: Se pueden colocar distintos objetos en la mano afecta para determinar si el paciente es capaz de reconocerlos y con qué precisión. Si él no puede inspeccionar el objeto por sí mismo por falta de movilidad, el terapeuta puede colocárselo en la mano y moverla de forma adecuada.Se evaluará la capacidad de reconocer texturas, peso, dimensión, forma, tamaño, etc (9).

Valoración de las alteraciones neuropsicológicas
Aunque las alteraciones neuropsicológicas no sean un campo propio de la fisioterapia, es imprescindible que el fisioterapeuta sea capaz de reconocerlas (10, 11).

Amplitud articular. Presencia de retracciones y/o deformidades
Después de un ACV, no tiene porqué quedar limitada la amplitud articular propiamente dicha, pero sí puede ocurrir que el recorrido del movimiento quede disminuido debido al efecto de la hipertonía. Esto se ha de evaluar colocando al paciente en distintas posiciones y utilizando patrones de movimiento diferentes para observar qué ocurre en cada ocasión.
Se ha de diferenciar, por tanto, qué limitaciones son debidas al efecto de la espasticidad de aquellas debidas a otras causas, o que ya eran previas a la lesión. También es importante registrar la presencia de retracciones miotendinosas o deformidades estructuradas porque esto condicionará el planteamiento de los objetivos y técnicas de tratamiento (12).


Referencias

1. Bell-Krotoski J, Tomancik E. The repeatability of testing with semmes-weinstein monofilaments. J Hand Surg. 1987;12(1):155-61.
2. Carey LM, Oke LE, Matyas TA. Impaired touch discrimination after stroke: A quantiative test. Neurorehabil Neural Repair. 1997 [cited 9 November 2009];11(4):219-32.
3. Carey LM, Oke LE, Matyas TA. Impaired limb position sense after stroke: A quantitative test for clinical use. Arch Phys Med Rehabil. 1996 [cited 9 November 2009];77(12):1271-8.
4. Carod-Artal F. Escalas específicas para la evaluación de la calidad de vida en el ictus. Revista de Neurología. 2004;39(11):1052-62.
5. Chan CWY. Motor and sensory deficits following a stroke: Relevance to a comprehensive evaluation. Physiotherapy Canada. 1986 [cited 9 November 2009];38(1):29-34.
6. Dannenbaum RM, Michaelsen SM, Desrosiers J, Levin MF. Development and validation of two new sensory tests of the hand for patients with stroke. Clin Rehabil. 2002;16(6):630.
7. Díaz Arribas MJ, Pardo Hervás P, Tabares Lavado M, Ríos Lago M, Maestú Unturbe F. Plasticidad del sistema nervioso central y estrategias de tratamiento para la reprogramación sensoriomotora: Comparación de dos casos de accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media. Revista de Neurología. 2006;42(3):153-8.
8. Lynch EA, Hillier SL, Stiller K, Campanella RR, Fisher PH. Sensory retraining of the lower limb after acute stroke: A randomized controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007 [cited 9 November 2009];88(9):1101-7.
9. Pagel KJ, Kaul MP, Dryden JD. Lack of utility of semmes-weinstein monofilament testing in suspected carpal tunnel syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2002;81(8):597.
10. PREVIO I, AURICULAR F. INDICES PRONÓSTICOS DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO. MED INTERNA (CARACAS). 2003;19(4):121.
11. Turton AJ, Butler SR. Referred sensations following stroke. Neurocase. 2001 [cited 9 November 2009];7(5):397-405.
12. Weinstein S. Fifty years of somatosensory research: From the semmes-weinstein monofilaments to the weinstein enhanced sensory test. J Hand Ther. 1993 Jan-Mar;6(1):11,22; discussion 50.

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LA VALORACIÓN DEL PACIENTE NEUROLÓGICO


Para obtener unos resultados óptimos en la reeducación de los pacientes con hemiparesia, el tratamiento debe ser individualizado, adaptado a cada paciente y a su tipo de lesión (Bell-Krotoski & Tomancik, 1987). Para que esto sea posible y dado la gran diversidad de problemas que presentan estos enfermos, se propone una guía de evaluación que expone los principales puntos a tener en cuenta para recoger la información necesaria que permita realizar una planificación del tratamiento correcta en base a los datos recogidos (Carey, Oke, & Matyas, 1997).

MATERIAL Y MÉTODO DE LA EVALUACIÓN FISIOTERÁPICA
La metodología de la evaluación fisioterápica que se presenta en este artículo está basada fundamentalmente en nuestra experiencia profesional, contrastada con la de otros profesionales que trabajan en el campo de la neurología y en la consulta de la bibliografía existente en este campo (Carey, Oke, & Matyas, 1996; Carey et al., 1997).
Es de especial importancia señalar que en los pacientes con lesión neurológica central, la evaluación de las capacidades residuales ha de ser no sólo cuantitativa sino también cualitativa; no es suficiente decir que un paciente puede realizar o no una determinada función, hay que describir cómo la hace, qué es lo que le impide realizarla de un modo más normal y cuáles son las causas que se lo impiden, así como era la situación basal del paciente antes del accidente cerebrovascular. La evaluación debe hacerse antes de iniciar cualquier tratamiento, se irá completando y modificando día tras día realizando revisiones y reevaluaciones frecuentes para comprobar si la planificación del tratamiento es válida o hay que cambiarla en base a la evolución y los nuevos cambios que se produzcan en el paciente (Carod-Artal, 2004).
La evaluación determina cuáles son los problemas y necesidades reales de la persona con hemiplejía en cada momento, basándose en diversos factores tales como: el tipo y severidad de su lesión, fase de evolución en la que se encuentra, enfermedades asociadas, entorno socio- familiar, actitud del enfermo en relación a la actuación fisioterápica, etc. Asimismo, se podrán deducir las expectativas de recuperación reales en cada fase de la .evolución. (Chan, 1986)

ASPECTOS QUE DEBEN RECOGERSE PARA EVALUAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE CON HEMIPLEJÍA.

Patrones posturales y de movimiento
Es necesario evaluar los patrones de la actividad muscular en vez de la función de músculos y articulaciones de forma individual2. Cuando realizamos un movimiento con una parte del cuerpo no sólo actúa la musculatura de esa zona, sino que está involucrada la coordinación de varios grupos de músculos en distintas sinergias (Chan, 1986; Dannenbaum, Michaelsen, Desrosiers, & Levin, 2002; Díaz Arribas, Pardo Hervás, Tabares Lavado, Ríos Lago, & Maestú Unturbe, 2006).

Descripción de las habilidades motrices
Se trata de describir todas aquellas funciones o tareas que el paciente puede desempeñar por sí solo y el modo en que las hace. Es importante recoger los aspectos positivos antes de describir todo aquello que no puede hacer (Dannenbaum et al., 2002)

Tono postural
a) Tono predominante: espasticidad, hipertonía, hipotonía.
b) Distribución en las distintas regiones corporales.
c) Factores con los que varía.
Para obtener una idea de cuál es el tono postural de un paciente se deben observar sus patrones de movimiento en distintas posiciones así como las respuestas sentidas por el terapeuta al mover al sujeto.
Una zona corporal (brazo, tronco...) con un tono demasiado alto se siente pesado a la movilización y ofrece resistencia al movimiento. Si se trata de una zona hipotónica, no se encuentra resistencia a la movilización, se siente pesada y, si se la suelta en un punto del recorrido, cae a favor de la gravedad (Lynch, Hillier, Stiller, Campanella, & Fisher, 2007).

Valoración de la sensibilidad
Mientras se realizan estas pruebas el paciente debe tener los ojos cerrados. Si tiene dificultades para cerrarlos, se le puede colocar una venda o algún objeto delante de los ojos (toalla).
a) Sensibilidad táctil: diferenciar entre un toque ligero, presión fuerte, frío y calor. Pedir al enfermo que reconozca la zona en la que se le aplica el estímulo, el tipo de estímulo y la diferencia(si la hay) de sensación que produce el estímulo en un hemicuerpo y en otro.
b) Sensibilidad propioceptiva: Se le pedirá al paciente que nos describa en qué posición se encuentra la parte del cuerpo con la que se hace la prueba. Otra forma de hacerlo es que el paciente coloque su extremidad sana en la misma posición en que nosotros hemos colocado
la afecta.
c) Estereognosia: Se pueden colocar distintos objetos en la mano afecta para determinar si el paciente es capaz de reconocerlos y con qué precisión. Si él no puede inspeccionar el objeto por sí mismo por falta de movilidad, el terapeuta puede colocárselo en la mano y moverla de forma adecuada.Se evaluará la capacidad de reconocer texturas, peso, dimensión, forma, tamaño, etc (Pagel, Kaul, & Dryden, 2002).

Valoración de las alteraciones neuropsicológicas
Aunque las alteraciones neuropsicológicas no sean un campo propio de la fisioterapia, es imprescindible que el fisioterapeuta sea capaz de reconocerlas (Previo & Auricular, 2003; Turton & Butler, 2001).

Amplitud articular. Presencia de retracciones y/o deformidades
Después de un ACV, no tiene porqué quedar limitada la amplitud articular propiamente dicha, pero sí puede ocurrir que el recorrido del movimiento quede disminuido debido al efecto de la hipertonía. Esto se ha de evaluar colocando al paciente en distintas posiciones y utilizando patrones de movimiento diferentes para observar qué ocurre en cada ocasión.
Se ha de diferenciar, por tanto, qué limitaciones son debidas al efecto de la espasticidad de aquellas debidas a otras causas, o que ya eran previas a la lesión. También es importante registrar la presencia de retracciones miotendinosas o deformidades estructuradas porque esto condicionará el planteamiento de los objetivos y técnicas de tratamiento (Weinstein, 1993).


Referencias

Bell-Krotoski, J., & Tomancik, E. (1987). The repeatability of testing with semmes-weinstein monofilaments. J Hand Surg [Am], 12(1), 155-161.
Carey, L. M., Oke, L. E., & Matyas, T. A. (1996). Impaired limb position sense after stroke: A quantitative test for clinical use. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77(12), 1271-1278.
Carey, L. M., Oke, L. E., & Matyas, T. A. (1997). Impaired touch discrimination after stroke: A quantiative test. Journal of Neurologic Rehabilitation, 11(4), 219-232.
Carod-Artal, F. (2004). Escalas específicas para la evaluación de la calidad de vida en el ictus. Revista De Neurología, 39(11), 1052-1062.
Chan, C. W. Y. (1986). Motor and sensory deficits following a stroke: Relevance to a comprehensive evaluation. Physiotherapy Canada, 38(1), 29-34.
Dannenbaum, R. M., Michaelsen, S. M., Desrosiers, J., & Levin, M. F. (2002). Development and validation of two new sensory tests of the hand for patients with stroke. Clinical Rehabilitation, 16(6), 630.
Díaz Arribas, M. J., Pardo Hervás, P., Tabares Lavado, M., Ríos Lago, M., & Maestú Unturbe, F. (2006). Plasticidad del sistema nervioso central y estrategias de tratamiento para la reprogramación sensoriomotora: Comparación de dos casos de accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media. Revista De Neurología, 42(3), 153-158.
Lynch, E. A., Hillier, S. L., Stiller, K., Campanella, R. R., & Fisher, P. H. (2007). Sensory retraining of the lower limb after acute stroke: A randomized controlled pilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(9), 1101-1107.
Pagel, K. J., Kaul, M. P., & Dryden, J. D. (2002). Lack of utility of semmes-weinstein monofilament testing in suspected carpal tunnel syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 81(8), 597.
Previo, I., & Auricular, F. (2003). Indices pronósticos del ictus isquémico agudo. MED INTERNA (CARACAS), 19(4), 121.
Turton, A. J., & Butler, S. R. (2001). Referred sensations following stroke. Neurocase, 7(5), 397-405.
Weinstein, S. (1993). Fifty years of somatosensory research: From the semmes-weinstein monofilaments to the weinstein enhanced sensory test. Journal of Hand Therapy : Official Journal of the American Society of Hand Therapists, 6(1), 11-22; discussion 50.